……………, dnia..............................................

									  Wójt Gminy
   Łyszkowice

WNIOSEK 
o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie 
opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

1. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o zezwolenie: 

a)  imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ………………………………………………...………
 .................................................................................................................................................................................
	
b) adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: ………………………………...…………………
..................................................................................................................................................................................

c) numer identyfikacji podatkowej (NIP): ……………………………………………………………
	
2. Przedmiot i obszar działalności: .....................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej
     wnioskiem: 

a) pojazdy asenizacyjne przeznaczone do świadczenia usług (podać typ samochodów, ich markę, nr rejestracyjny, formę władania, sposób oznakowania pojazdów):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) baza transportowa i jej wyposażenie techniczno-biurowe (podać lokalizację i opis terenu, wskazanie zaplecza techniczno-biurowego, podać miejsca garażowania pojazdów asenizacyjnych, miejsca do mycia i dezynfekcji pojazdów):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Informacja o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług
     w zakresie działalności objętej wnioskiem ( w tym  zabiegi sanitarne i porządkowe związane ze
    świadczonymi usługami):
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

- 2 -

5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu
    działalności: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Termin podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia:  ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	
                                                                       ........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  	do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
  	 imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)

Załączniki: 
1)   zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych i o braku zaległości w płaceniu    
      składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne według załączonego wzoru,
2)  dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi
     do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki i wykonywany transport nieczystości
     ciekłych;
3)  dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę 
     transportową  wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające z przepisów
     prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, na terenie której będą 
     garażowane pojazdy asenizacyjne.
4) kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia  działalności objętej wnioskiem;
5)  dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną,
6)  oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też
     wydruk  potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

Podstawa prawna:
-  ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 ze zm.), 
-  rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 14 marca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu określania wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych (Dz. U. z 2012 r. poz. 299),				
- uchwała Nr  XXI/112/2016 Rady Gminy Łyszkowice z dnia 29 czerwca 2016 r. w sprawie wymagań,  jakie     powinien  spełniać  przedsiębiorca  ubiegający  się  o  uzyskanie  zezwolenia  na  prowadzenie  działalności  w  zakresie  opróżniania  zbiorników  bezodpływowych  i  transportu nieczystości  ciekłych  na  terenie Gminy Łyszkowice (Dz. Urz. Woj. Łódzkiego z 2016 r. poz. 3355).

 				
Opłata skarbowa od zezwolenia wynosi 107 zł (część III ust. 42 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2015 r. poz.783 ze zm.).

		      				…………………………, dnia....................................

…………………………………	

…………………………………	
(imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy)
…………………………………

…………………………………
(adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy) 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że:
1)	nie posiadam zaległości podatkowych;
2)	nie posiadam zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………………………………
 (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
  do reprezentowania przedsiębiorcy ze wskazaniem
   imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)