.................................., dnia ............................................

Zgoda właściciela / współwłaściciela* nieruchomości na usunięcie drzew lub krzewów

OŚWIADCZENIE
……………………………………………………………………………..……………………
(imię i nazwisko/ nazwa właściciela/ współwłaściciela nieruchomości)
zamieszkały/ła* w ………….………………………………………………………………………………………..
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie drzew/ krzewów*:
1)	Oznaczenie drzew:
	
Lp.	Nazwa gatunku drzewa	Obwód drzewa na  wys. 5 cm	nr ew. działki	

				

				

				

2)	Oznaczenie krzewów:

Lp.	Nazwa gatunku krzewu	Wielkość powierzchni, z której zostanie usunięty krzew (m2)	nr ew. działki	

				
 
z terenu nieruchomości o nr ew. działki ……………….….. obręb ………………..….……... .

………………….………………………
(czytelny podpis właściciela/ współwłaściciela)